上胸部，颈根部，锁骨上、下区的外伤均可能发生锁骨下动脉伤，应分析其伤道方向和深度。根据伤口大出血、胸内出血、纵隔血肿、颈根部和锁骨上下区搏动性或张力性血肿、伤部远侧动脉搏动情况、伤肢循环障碍和臂丛神经损伤等表现诊断锁骨下动脉伤，但缺少上述某些体征并不能有效排除此可能。动脉伤一般是怎么造成的？

特别是损伤位于甲状颈干分支以远时，即使锁骨下动脉有效断裂，由于肩部有较好的侧支循环代偿，其肢体远端缺血症状也多不明显，桡动脉仍可能触及搏动，不可因此而误诊。动脉造影仅适用于怀疑锁骨下动脉伤而病情稳定、非急需手术者如假性动脉瘤、动静脉瘘 病例。动脉造影有利于了解损伤类型、部位和手术设计。

【救治要点】

1、迅速控制大出血和恢复有效循环血量

锁骨下动脉伤引起的大出血，现场急救止血时较有效的方法是填塞压迫止血法。有1例锁骨下动脉伤病人发生在火车上，被人用尖刀从右侧胸锁关节后方刺伤，伤后出血迅猛，随即由旁人用干净毛巾填塞压迫止血而挽救了生命。此类伤员应迅速送往有条件医院救治。做好应急准备，切忌盲目无准备探查创口或做“清创缝合”。

某医院收治的9例锁骨下动脉伤中有6例伤后曾在基层医院无充分准备情况下进行“清创缝合”，结果均因大出血而终止手术，纱布填塞缝合伤口，于伤后 20h-35d后送来本院。其中4例有搏动性大血肿形成，1例伤口轻度感染，给后期处理增加了困难。这样盲目无准备的探查创口有很大的危险性，其中1例术中血压曾降至0，经抢救才挽救了生命。

应及时恢复有效循环血量，从下肢进行输血、输液。术前、术中均应准备足够的血液和技术力量，以能及时、快速补充血容量。

2、手术切口

由于锁骨下动脉解剖位置特殊和锁骨下动脉伤的伤部、伤型不一，至今尚无一个切口能适用于所有锁骨下动脉伤的显露，须根据具体情况选择切口。应备好开胸器械，以应付不测，术中出现难于控制大出血时，应立即开胸控制血管近端。

采用锁骨上下联合切口，骨膜下切除一段中份锁骨显露锁骨下动脉，仅适用第2、3段损伤。锁骨上份切口应切断胸锁乳突肌锁骨头和前斜角肌，以利显露近端，利用锁骨下切口显露远端。如局部有搏动性血肿形成或为近侧段锁骨下动脉损伤，采用该切口术中有发生大出血的危险。笔者采用胸骨正中劈开结合锁骨上下联合切口。先在胸腔内控制血管近端，再显露远端修复血管。此法显露清楚、操作方便，便于控制出血。

3、处理方法

锁骨下动脉和腋动脉在肩周有较多侧支循环，结扎锁骨下动脉后一般不致引起肢体坏死，但常遗留肢体缺血症状，故锁骨下动脉伤均应争取修复。如为锐器伤部分断裂可做旁侧缝合；血管断裂、挫伤栓塞或火器伤所致的部分断裂伤应做对端吻合术；如缺损较多，对端吻合有张力时，应做自体静脉移植术。取大腿近端大隐静脉，液压扩张至外径6-7mm，移植修复锁骨下动脉。有4例采用此法均取得良好效果。假性动脉瘤及动静脉瘘应早期切除，修复血管。锁骨下静脉伤口如有可能应行修复。

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