经口咽的减压手术主要适用于不可复性的脑干及上部颈髄腹侧受压的疾患，而由寰枢椎外伤、类风湿关节炎等引起的陈旧性寰枢椎脱位是否能够复位则需要经术前的头颈双向牵引证实。

术野显露

经口咽人路可以直接到达颅脊交界腹侧中线部位，能够对延髄及上颈髓的腹侧病变进行充分的减压。颅颈交界区腹侧包括斜坡下部、枕骨大孔前缘和枢椎前部。经口咽常规人路可以显露枕骨大孔下缘至C2下缘的范围 (图二),通过抵住胸骨后抬高舌牵开器，较大可以显露至C3(图三)。切开软腭及硬腭时，此入路上方可显露斜坡的下1/3部分。术野显露范围的大小主要是由病人张口的程度以及鼻咽部、口咽部、下领骨和颅底软组织的边界所决定的。

图二

图三

常规的经口咽人路并不复杂，通过牵开软腭和舌等软组织即可显露术野。如果术中上下方需要显露的范围更大，则需切开软腭、硬腭或舌，但术后部分病人可能会发生吞咽困难、影响发音和液体自鼻腔反流等并发症。如需显露更大的范围，则需使用经口咽的扩大入路，包括经上颌骨、经面和经下颌骨等人路。

经口咽手术显露颅脊交界中线部位的腹侧硬膜外病变，可以避免牵拉或处理该部位的许多重要解剖结构，如颅神经、脑干、脊髄或椎动脉等。与之相比，高颈段的咽后人路需要牵拉颅神经，牺牲了颈外动脉的分支，还会广泛地牵拉移动咽部。这些因素均会导致术后言语困难的时间延长。相反，经口咽人路则不会有这样的缺点。但是，咽后人路由于是口腔黏膜外（经颈）的人路，因而对于需要植骨和内固定的病例，相对安全。

经口咽前路的褒枢椎减压手术需要使用特殊制作的器械进行显露、牵开以及软组织的解剖，如 Codman手术显露系统。该系统的环形框架结构位于口外，牙垫固定于框架上，可向上方扣住门齿，舌和经口的气管插管用可调的、略宽的压舌板 向下牵开(经鼻插管时，气管插管向外侧牵开），软聘及悬雍垂用2块略窄的牵开器叶片向上牵开并将叶片固定于框架上以显露口咽部的后上方，两侧咽部的软组织瓣（腭咽弓和腭舌弓）用牵开器向两侧牵开固定（图四A，图四B)。

图四

牵开器系统固定后，应检查舌的位置，其不被牙齿挤压，以免术后发生严重的舌肿胀或坏死。在安装牵开器之前，需要用氣己定、生理盐水有效淸洗口腔及咽后壁，待消毒棉球的颜色由黄变白，再淸洗数次后.用碘附浸泡消毒。安装牵开器显露术野后，再次用碘附溶液消毒口咽部及牵开器，以手术野的清洁。

手术切开前，应先行手术区域颈椎的透视以确定牵开器牵开范围是否足够显露术野。同时，可以轻轻触摸寰椎前结节，识别中线的位置。如果术前资料确定存在寰枢椎的旋转脱位，则不能单凭寰椎前结节来判断中线，此时可根据悬雍垂确定中线的位置。

沿中线直切口，上方起自枕骨大孔下缘，向下锐性切开咽后黏膜层、咽后肌层及前纵韧带，切口长4—6cm(图五)。双极电凝止血，用单极电刀和骨膜剥离器将寰椎前弓、枢椎椎体表面的骨膜连同头长肌和颈长肌等软组织向两侧剥离，用另外2个牵开器叶片向两侧撑开咽后壁全层，即可充分显露袞枢椎前部的结构，包括枕骨大孔前下缘、寰椎前弓、寰椎侧块、枢椎和褒枢外侧关节（图六）。

图五

图六

需要注意的是，寰椎和枢椎两侧的剥离的范围不能太大，均不能超过褒枢外侧关节的外侧缘，术中明显的标志为寰枢外侧关节前表面的外缘向后方转折处，因为褒椎和枢椎的椎动脉孔恰位于上述外缘的后外侧，剥离范围过大有损伤椎动脉的危险。在枢椎体由于椎动脉略绕向前内侧，故外侧剥离范围不能超过椎体外缘。故寰椎和寰枢外侧关节处显露极限为 距中线25.2士2.3mm，枢椎体处显露极限为距中线 18.4 士 2.6mm。

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