1.手术入路与进钉点选择

根据手术入路对入钉方向的影响，前路经关节寰枢椎固定术的入钉点可以有不同的选择。王超选择枢椎椎体底部中线旁2mm处作为入钉点，手术切除6椎体前上缘连同部分间盘组织，使C2椎体底面露出约3mm。

入钉方向：前后位上指向寰椎侧块的外上角，侧位上指向枢椎椎体纵轴方向。陈坚等，切除少童C2—3椎间盘前部，显露枢椎椎体前下缘后，以枢椎椎体前下缘中点两侧各1mm作为入钉点。Dickman则选择枢椎椎体与上关节突的结合部位作为入钉点，这一部位有一明显的切迹，可作为解剖标志。

选择不同水平的人钉点各有利弊。入钉点位置偏低有利于获得较长的钉道，但螺钉的上倾角较大，操作较为困难。人钉点的位置取高时，显露较充分，操作较方便，但钉道相对较短一些。

入钉点的选择一般与手术人路有一定关系，手术人路选择低位的甲状腺平面横行切口时，一般以枢椎下缘中线旁开2—5mm作为入钉点比较容易操作，该入路需要处理的重要血管、神经等结构较少，比较安全，但显露不够充分，许多操作需要借助透视下完成，而且这一人路对于处理C1.2关节面比较困难，常常需要结合后路手术进行植骨。

采用下颌下入路时，由于位置比较高，入钉点可以选择比较高一些的位置，如Dickman入钉点，这样有利于在较高的切口水平获得理想的钉道轨迹。下颌下切口显露比较充分，但重要的神经血管等结构多，手术并发症相对较多。这一入路不 仅可以充分显露C1.2小关节，而且便于处理C1.2关节软骨，进行去皮质化处理，有利于提高术后骨融合率。

2.把握进钉方向

颈椎前路经关节寰枢椎螺钉固定术和后路Magerl手术相比，螺钉损伤脊髄和椎动脉的机会更低一些。因为螺钉由枢椎椎体进钉，经侧块前方进人寰椎侧块。如果螺钉方向过度朝外，也可能进人枢椎的椎动脉孔而损伤血管。术前通过X平片的测童，可以获得钉道的大致安全角度。

术中的X线透视下的监测对于掌握正确的进钉方向尤为重要，一般在冠状面上，钉道指向寰椎上关节面的中点是比较理想的钉道方向；矢状面上，钉道朝向枢椎椎体前轴线的方向走行比较安全。除非螺钉后倾斜角度过大，才有可能进人椎管而损伤脊髄。术中通过X线透视的监测，严格把握两个垂直面的进钉方向在安全范围之内，可以大大降低血管神经损伤的风险。

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